内視鏡検査予約フォーム こちらのフォームでは、内視鏡検査の予約を24時間受付けております。下記の応募フォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。 予約状況により、ご希望時間に添えない場合がございます。検査予約時間の最終決定については、当院より確認のお電話でお知らせします。 ※は必須項目です。 当院の受診に関して 当院を受診されたことはありますか？※ 受診したことがある 初めて受診する 患者ID 上の質問で「受信したことがある」と答えた方のみご入力ください ご予約者様の情報 お名前（漢字）※ お名前（フリガナ）※ 郵便番号 〒 - 住所 ご自宅の電話番号※ - - 日中の連絡先電話番号 - - FAX番号 - - メールアドレス※ 性別※ 男 女 生年月日※ 西暦で入力してください（例： XXXX年XX月XX日） 食道・胃内視鏡検査のご予約土・日・祝日のご予約はできません。お電話でお問い合わせ下さい 第1希望日※ 第2希望日※ 第3希望日※ 現在の症状 胸やけがする 胃潰瘍と診断された 胃痛、胃の不快感、膨満感 ピロリ菌が気になる 吐き気がする・嘔吐した 胃がんが気になる 吐血した その他 その他 上の質問で「その他」を選択された方のみご入力ください 大腸内視鏡検査のご予約土・日・祝日のご予約はできません。お電話でお問い合わせ下さい 第1希望日※ 第2希望日※ 第3希望日※ 現在の症状 便に血が混じる 下痢・便秘 便潜血テストで陽性 大腸ポリープと診断された 下腹部の痛み、不快感、膨満感 大腸がんが気になる その他 その他 上の質問で「その他」を選択された方のみご入力ください その他検査のご予約土・日・祝日のご予約はできません。お電話でお問い合わせ下さい 第1希望日※ 第2希望日※ 第3希望日※ 希望される検査
